Виды хирургических швов и техника их наложения. Наложение швов Виды швов оперативная хирургия

32267 0

Условия для наложения швов на кожу

1. Отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении краев раны.
2. Хорошее кровоснабжение краев кожи.
3. Отсутствие признаков местной инфекции или некроза тканей.

Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными. Узловые вертикальные швы используют наиболее часто для закрытия послеоперационных ран.

Техника выполнения кругового узлового шва на кожу

Узловой шов может выполняться одномоментно или поэтапно.

В первом случае алгоритм движений следующий.
1. Хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с одной стороны.
2. Вкол иглы производят с той же стороны.
3. Прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки.
4. Пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалывают иглой.
5. Выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу провести острие и часть тела.
6. Фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи.
7. Размыкают концы иглодержателя.
8. Иглу продвигают вперед пинцетом.
9. Фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и окончательно выводят ее на поверхность.
10. Завязывают узел.

При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны.

Для облегчения прошивания прочных, толстых участков кожи рекомендуется за счет встречного движения пинцетом как бы «насаживать» кожу на конец хирургической иглы (рис. 32).

Рис. 32. Встречные движения иглы и пинцета при прошивании края кожи.

Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу.

Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-1 см от края раны. Вблизи операционного разреза сопротивление тканей максимально, поэтому провести здесь иглу через кожу очень трудно. При выполнении шва на расстоянии более 1,5 см от края разреза в шов захватывается слишком большое количество ткани, что приведет к гофрированию кожи, нарушению ее кровоснабжения и развитию грубого послеоперационного рубца;

Вкол и выкол иглы следует выполнять перпендикулярно сшиваемому слою.
Проведение иглы параллельно коже приведет к резкому возрастанию нагрузки на иглу и ее деформации.
Места вкола и выкола иглы должны быть строго симметричны, иначе будет сформирован нелинейный рубец.

Иглу следует фиксировать только за тело, так как иглодержатель легко деформирует ее кончик и ушко.

Для закрытия чистых поверхностных ран на открытых участках тела, например на лице, следует применять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду (рис. 33).

Рис. 33. Непрерывный внутрикожный шов Холстеда.

При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать ранее описанный двухрядный шов Холстеда-Золтана.

Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва по Холстеду

Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место выкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой.

Для атравматичного наложения непрерывного плоскостного шва рекомендуется оттягивать край кожи не пинцетом, а маленьким однозубым крючком.

Одновременно потягивая за концы нити в разные стороны, сближают края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства снятия шва.

При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадер-мальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мультановскому).

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Учимся наклыдывать швы. Возможно некоторые из представленных не пригодятся, но знать будет полезно.

Швы хирургические - наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала. В отличие от сшивания тканей (кровавый метод) существуют бескровные методы их соединения без применения шовного материала.
В зависимости от сроков наложения Ш. х. различают: первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану; отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления; провизорный шов - разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2-3 дня; ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8-15 дней; поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-

Швы могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях или прорезываясь в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от сроков наложения Ш. х. различают: первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану; отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления; провизорный шов - разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2-3 дня; ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8-15 дней; поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-30 дней и более при развитии в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают.

Швы могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях или прорезываясь в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа), а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.

В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные Ш. х. подразделяют на узловые и непрерывные. Простые узловые швы

На кожу накладывают обычно с промежутками в 1-2 см, иногда чаще, а при угрозе нагноения раны - реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами


Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами. Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ


Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические - тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловатых швов применяют и другие варианты узлового шва. Так, при наложении швов на стенку полых органов используют вворачивающие швы по Пирогову - Матешуку, когда узел завязывают под слизистой оболочкой

Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы - П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (а, б)
и 8-образные (в). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати
При наложении непрерывных швов нить держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки, а в последнем удерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают со свободным ее концом. Непрерывные Ш. х. имеют различные варианты. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (а)
обвивной шов по Мультановскому (б), и матрацный шов (в). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.

Наряду с линейными применяют различные виды круговых швов. К ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, например при переломе надколенника с расхождением отломков; так называемый серкляж - скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или фиксация костных трансплантатов (а)

блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (б), простой кисетный шов (в), и его разновидности - S-образный по Русанову (г), и Z-образный по Салтену (д). применяемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др. Круговой шов накладывают различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа - сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа выполняют полуциркуляторный или боковой шов.

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно - в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения. Для этого предложены специально гемостатические швы, например непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну - Гаккеру

на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Оппелю при ранениях печени.

Техника наложения Ш. х. зависит от используемых оперативных приемов. Например при грыжесечении и в других случаях, когда требуется получить прочный рубец, прибегают к удвоению (дубликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару - Зику (а),
При ушивании эвентрации или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (б, в). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы ситуационные (направляющие) швы, которыми сближают края раны в местах наибольшего натяжения, а после наложения постоянных швов они могут быть сняты. Если швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др.
С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными: когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами

и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни - остальные.

При наложении III. х. могут возникнуть различные виды осложнений. К травматическим осложнениям относят случайный прокол иглой сосуда или проведение шва через просвет полого органа вместо пристеночного шва. Кровотечение из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в ином случае приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий сосуд; при проколе крупного сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной прокол полого органа, это место дополнительно перитонизируют серозно-мышечными швами. Технические ошибки при наложении швов - это плохое совмещение (адаптация) краев кожной раны или концов сухожилий, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформация анастомоза и др. Подобные дефекты могут привести к несостоятельности швов или непроходимости анастомоза, возникновению кровотечения, перитонита, кишечных, бронхиальных, мочевых свищей и др. Нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных свищей и лигатурных абсцессов возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции. Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа чаще возникают при применении кетгуговых, гораздо реже - шелковых и синтетических нитей.

P.S. Не сочтите за плогиат. Это я вот здесь нашелhttp://medarticle.moslek.ru/articles/46106.htm

Швы подразделяют:
по технике наложения - на ручные и механические;
по технике наложения и фиксации узла - на отдельные узловые и непрерывные;
по форме - на простые узловые, П-образные, Z-образные, кисетные, 8-образные;
по функции - на гемостатические, инвагинирующие (вворачивающие), выворачивающие;
по количеству рядов - на однорядные, двухрядные, многорядные;
по длительности нахождения в ткани - на съемные, после выполнения функции которых, шовный материал удаляют, и погруженные, при наложении которых шовный материал не удаляют.

Шов на кожу:

Простой узловой шов . Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1см от ее края. Оптимальное расстояние между стежками – 1,5-2см. Для предупреждения образования грубых поперечных рубцов эти швы желательно снимать максимально рано.

Непрерывный внутрикожный косметический шов. Обеспечивает хороший косметический эффект. Шовную нить проводят в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности.

Горизонтальный матрацный П-образный шов. Используется для соединения краев поверхностных ран при затрудненном сопоставлении краев кожной раны.

Вертикальный матрацный шов (по Донатти). Применяется на глубокой ране, когда возможно оставление остаточной полости. При этом первый вкол производят на расстоянии 2см и более от края раны, иглу проводят как можно глубже для захватывания дна раны. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производят на расстоянии 0,5см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Применение шва Донатти позволяет качественно сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд- в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом.

Металлические скобки. Скобка дает хороший косметический эффект за счет того, что при наложении ее спинка находится над раной. При послеоперационном отеке соединенной ткани спинка не давит на ткань и не дает поперечного пролежня и рубца.

Шов апоневроза: узловой шов апоневроза, непрерывный накидной шов апоневроза. После первоначального прошивания иглу продевают в петлю нити и затягивают.

Кишечный шов:

Однорядный непрерывный шов.

Шов Пирогова. Однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозной оболочке органа.

Шов Матешука. Однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла со стороны просвета кишки.

Шов Гамбии. Кишку прокалывают на расстоянии не менее 1см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки оба просвета прокалывают в обратном направлении на расстоянии 2-3мм от края раны.

Аппаратные эвертированные швы. При этой методике выворачивают стенки органов так, чтобы сопоставить их слизистые оболочки. После этого сшивают анастомозируемые органы методом «слизистая к слизистой» с помощью аппаратов линейного шва.

Аппаратные инвертированные швы. В просвет сшиваемых органов вводят бранши сшивающего аппарата, которые ткани сшивают и посередине рассекают. При этом получается уже готовый наложенный анастамоз.

Швы желчных протоков: однорядный узловой шов, однорядный непрерывный шов, непрерывный шов с захлестом. Производят сопоставление стенок протоков без захвата слизистой оболочки.

Шов печени: непрерывный захлестывающий шов, узловой захлестывающий шов, различные методики П- и 8-образных швов.

Сосудистый шов: однорядный узловой шов, непрерывный вывернутый шов, непрерывный матрацный шов.

Требования к хирургическому узлу

При накладывании хирургического узла надо соблюдать следующие правила:

1. При завязывании узла нельзя ослаблять или отпускать нить, так как это приводит к его ослаблению.
2. Нельзя натягивать нить слишком сильно, чтобы не вызвать ее разрыва.
3. Необходимо стараться накладывать узел без натяжения ткани.
4. Нельзя брать зажимами узел, а также нить в месте образования будущего узла.
5. Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится скольжение нити.
6. Завязывают столько узлов, сколько требуется для надежной фиксации нити. Для большинства полифиламентных нитей количество узлов составляет не менее 3, комплексных нитей – не менее 4, монофиламентных – равно числу «нулей» плюс один узел. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.

Виды прерывистых швов:

1. Узловой – наиболее применяемый шов в современной хирургии . Его применяют как основной шов для сближения краев всех видов ран и соединения всех видов тканей.

2. Ситуационный. Применяют для зашивания лоскутных ран с неровными краями и больших линейных ран для придания правильного положения раневых поверхностей. Относится к корректурным швам.

3. Обвивной. Применяют в полевых условиях для остановки кровотечения и предотвращения выпадения внутренних органов при отсутствии инструментов для наложения швов. Для этого шва использую то, что попадется под рукой: инъекционные иглы, гвозди, проволока, волос с хвоста или гривы.

4. Шов, уменьшающий напряжение тканей. Его применяют при ушивании ран, которые имеют большое напряжение тканей (глубокие, длинные раны в наиболее подвижных участках тела). Основная цель шва – уменьшить напряжение краев раны, предотвратить прорезание тканей лигатурой и их разрыв.

5. Шов с валиками. Это разновидность шва, уменьшающего напряжение тканей и имеет одинаковые с ним показания.

6. Петлевидные швы. Ими закрывают зияющие раны. Часто используют для закрытия грыжевого кольца при оперативном лечении грыж. Их также накладывают на мышцы, когда они рассечены перпендикулярно либо параллельно ходу волокон. Также их применяют при предрасположенности заворота краев раны внутрь или наружу. Различают петлевидный горизонтальный и петлевидный вертикальный швы.

7. Восьмиобразный. Применяют при зашивании глубоких ран с разнообразными тканями, с целью наилучшей их коаптации. Этот шов дает возможность получить равномерное сближение раневых поверхностей и предотвращает образование карманов в глубине раны.

Непрерывные швы (их применяют, когда необходимо наложить швы на асептическую рану при отсутствии сильного зияния краев раны)

Виды непрерывных швов:

1. Скорняжный (кушнирский). Чаще всего применяется из непрерывных швов.

2. Матрацный. Применяется при соединении жировой клетчатки, которая легко рвется, а также мышц, разрезанных перпендикулярно к направлению волокон.

3. Кисетный. Применяют на небольшие раны брюшины, колотые раны полостных органов, при операциях на прямой кишке, а также для предупреждения выпадения прямой кишки, влагалища и матки.

Существует огромный недостаток у непрерывных швов – невозможно частично раскрыть рану, если в этом есть необходимость. Если хотя бы один стежок разрежет ткани или разорвется, то все остальные стежки сразу ослабнут и перестанут выполнять свою функцию – рана разойдется.

Специальные швы. К ним относят следующие группы швов.

1. Кишечные швы (это собирательное название)– их накладывают не только на кишечник, а на стенку любых полых органов (кишечник, желудок, матка, мочевой пузырь), при этом они должны обеспечивать:

а) герметичность закрытия раны, что предотвращает проникновению содержимого полого органа, не только через раневую щель, а и через каналы шва;

б) крепость соединения краев раны, что достигается сближением серозных оболочек. Серозная оболочка быстро образует раневую спайку (склеивание серозных покровов наступает уже в первые несколько часов после операции), через 3 часа между соединенными серозными оболочками выпадает фибрин, который их склеивает;

в) сохранение нормальной проходимости органа, что особенно важно при операциях на тонком отделе кишечника.

Правила наложения кишечных швов:

1. На полые органы накладывают двух или трех этажные швы.
2. Шов накладывают так, что бы происходило соединение серозной оболочки с серозной.
3. На 1 см длины раны накладываю не менее 3 стежков шва.
4. Применяют только круглые иглы, при этом укол иглы производят на расстоянии 0,2-0,4 см от края раны.
5. Первый этаж шва накладывают через всю толщу стенки органа (слизисто-мышечно-серозный, как правило, по Шмидену), а второй и третий этажи – только с захватом серозного и мышечного слоев (серозно-мышечные по Ламберу или Плахотину-Садовскому).
6. На толстых кишках, желудке, преджелудках и матке накладывают трехэтажный, а на тонких кишках и мочевом пузыре – двухэтажный шов.
7. При резекции кишечника его культи соединяют следующими методами:

   а) «конец в конец» – применяют при большом просвете кишки преимущественно у крупных животных ;

   б) «конец в бок» – применяют при сшивании кишок разного диаметра;

   в) «бок в бок» – применяют для сшивания кишок с узким просветом.

2. Сосудистые швы – применяют в ветеринарной практике очень редко. Накладывают при повреждении крупных магистральных сосудов. Также применяют при трансплантации органов.

3. Шов на нерв – применяется для сшивания крупных нервов, при этом эпиневрий соединяют несколькими стежками узлового шва.

4. Сухожильные швы – применяют для сшивания сухожилий. Эти швы должны крепко соединять концы сухожилия и противостоять умеренному их натяжению.

Накладывают шов только при полном расслаблении мышц (наркоз или нейролептаналгезия). В качестве шовного материала применяют шелк или синтетические нити.

Перед наложением шва края сухожилия обрезают на 1-2 мм.

При разрыве сухожилий у крупных животных их сшивают швом Тихонина или Аммана.